Vidurių užkietėjimas

Vidurių užkietėjimo klasifikacija.

Vidurių užkietėjimas (VU) – dažnas virškinimo sistemos sutrikimas. Tačiau tikslaus apibrėžimo, kas yra vidurių užkietėjimas, nėra. Nes apibrėžti, kas yra normalus tuštinimasis, kas yra vidurių užkietėjimas, nėra taip paprasta. Anksčiau gana plačiai buvo paplitęs Drossman‘o vidurių užkietėjimo apibūdinimas. Tai yra du ar mažiau tuštinimaisi per savaitę ir stanginimasis, užimantis daugiau nei 25 proc. tuštinimosi laiko. Tačiau daug plačiau ir tiksliau funkcinius tuštinimosi sutrikimus apibūdina vadinamieji Romos funkcinių gastrointestinių sutrikimų kriterijai.

Čia išskiriami du sutrikusio tuštinimosi variantai:

• C3 – funkcinis vidurių užkietėjimas,
• F3 – funkcinis tuštinimosi sutrikimas.

Tam, kad diagnozuotume funkcinį vidurių užkietėjimą, pacientas turi atitikti keletą kriterijų (1 lentelė). Patį vidurių užkietėjimą apibūdina tokie simptomai kaip retas tuštinimasis, ilgas stanginimasis, kietos išmatos, nevisiško pasituštinimo jausmas, pagalba rankomis tuštinantis, laisvinamųjų vaistų ir klizmų vartojimas. Klinikinėje praktikoje tai gana sudėtingai taikoma.

Romos IV kriterijai funkcinio vidurių užkietėjimo diagnozei

Diagnozuojama, kai mažiausiai 3 mėnesius (su simptomų pradžia bent prieš 6 mėnesius) pasireiškia du ir daugiau iš šių simptomų:

1. Kai stanginimasis reikalingas daugiau nei 25% tuštinimosi atvejų.
2. Kietos arba grumstėtos išmatos (Bristolio skalėje tipai 1–2) daugiau nei 25% tuštinimosi atvejų.
3. Nepilno pasituštinimo ar kliūties jausmas daugiau nei 25% tuštinimosi atvejų.
4. Anorektalinio kliūties jausmas daugiau nei 25% tuštinimosi atvejų.
5. Pagalba rankomis palengvinant tuštinimąsi daugiau nei 25% tuštinimosi atvejų (iškrapštymas piršai per išangę, dubens dugno pakėlimas).
6. Mažiau nei 3 savaiminiai pasituštinimai per savaitę.

Papildomi kriterijai:

• Retai pasitaiko skystų išmatų be vidurius laisvinančių vaistų vartojimo.
• Neatitinka dirgliosios žarnos sindromo (DŽS) kriterijų, t. y. pilvo skausmas nėra vyraujantis simptomas arba nėra susijęs su tuštinimusi taip, kaip DŽS atveju.

Vidurių užkietėjimas skirstomas į pirminį VU (funkcinį) ir antrinį VU (simptominį). Simptominio VU priežastys:

• Mechaninė kliūtis (navikas, rektocelė ar sigmoidocelė, striktūra, analinė stenozė, per didelis tarpvietės nusileidimas, išorinė kompresija ir kt.),
• Metabolinės ir endokrininės ligos (cukrinis diabetas, hipotiroidizmas, hiperparatirozė, hipokalemija, hiperkalcemija, porfirija, uremija, feochromocitoma ir kt.),
• Vaistai (kalcio kanalų blokatoriai, anticholinerginiai, opiatai, antikonvulsantai, antacidiniai, geležies preparatai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diuretikai ir kt.),
• Nervų ir raumenų ligos (progresuojanti sisteminė sklerozė, dermatomiozitas, parkinsonizmas, žarnų pseudoobstrukcija, stuburo smegenų pažeidimas, Chagas liga, autonominė neuropatija, amiloidozė ir kt.),
• Psichikos ligos: šizofrenija, depresija, senatvinė demencija, valgymo sutrikimai.

Pirminis vidurių užkietėjimas.

Pirminis vidurių užkietėjimas skirstomas į normalios žarnyno turinio slinkties ir lėtos žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimą bei sunkaus tuštinimosi (ST) (obstrukcinę defekaciją) VU.

Lėtos žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimas (angliškai Slow transit constipation – STC)

Sergantiems lėtos žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimu pacientams būna pailgėjęs storosios žarnos turinio slinkimo storąja žarna laikas. Šiam vidurių užkietėjimui būdinga retas tuštinimasis ir retas noras tuštintis.

Sunkaus tuštinimosi vidurių užkietėjimas (angliškai Obstructed defecation  ODS)

Trumpas klinikinis apibūdinimas

Sunkus tuštinimasis (angl. outlet obstruction constipation) – tai funkcinio vidurių užkietėjimo forma, kai išmatos kaupiasi tiesiosios žarnos srityje dėl sutrikusio dubens dugno raumenų atsipalaidavimo, anatominių kliūčių ar netaisyklingos suštinimosi koordinacijos.

Sergantiems sunkaus tuštinimosi vidurių užkietėjimu būdingas ilgalaikis stanginimasis be efekto, nevisiško išsituštinimo jausmas, pernelyg didelis stanginimasis ar pagalba rankomis palengvinant tuštinimąsi. Šiai būklei apibūdinti literatūroje vartojama daug sinonimų: anizmas, neatsipalaiduojantis gaktinis tiesiosios žarnos raumuo, dissinerginė defekacija ir obstrukcinė defekacija.

Normalų tuštinimąsi lemia sudėtinga kolorektalinių motorinių ir sensorinių funkcijų sąveika ir tinkamas elgesys: tiesioji ir riestinė  žarna turi būti prisipildžiusios normalios konsistencijos išmatų, turi būti suvokiamas ir (ar) jaučiamas tiesiosios žarnos išsiplėtimas ir tinkamu metu atliekama sąmoninga defekacija (pilvo sienos ir diafragmos raumenų sutraukimas, gaktinio tiesiosios žarnos raumens bei išangės rauko atpalaidavimas).

Sunkaus tuštinimosi vidurių užkiėtėjimas gali atsirasti dėl įvairių šių funkcijų sutrikimų:

1. bandant tuštintis neatsipalaiduoja išorinis išangės raukas ir (ar) gaktinis tiesiosios žarnos raumuo;
2. yra padidėjęs vidinio išangės rauko tonusas (anizmas),
3. neadekvati tiesiosios žarnos stūmimo jėga tuštinantis;
4. sumažėjęs tiesiosios žarnos jautrumas ir tonusas;
5. anatominiai tiesiosios žarnos pakitimai, pavyzdžiui, didelės rektocelės arba tiesiosios žarnos iškritimas;
6.  pernelyg didelis dubens dugno nusileidimas;
7. nesuderintas juslinis komponentas (noras tuštintis) ir normalus motorinis gaubtinės žarnos aktyvumas prieš tuštinimąsi.

Vienu metu gali būti kelios šios disfunkcijos ir tuo atveju nėra aišku, ar jos yra vidurių užkietėjimo priežastis ar padarinys. Taip pat būtina prisiminti, kad šie pakitimai dažnai yra nespecifiniai – t. y. jie pasitaiko apie 20 proc. normaliai besituštinančių sveikų žmonių. Todėl tyrimais nustatytus sunkaus tuštinimosi požymius visada reikia derinti su klinikiniais simptomais.

Sunkaus tuštinimosi vidurių užkietėjimui diagnozuoti naudojami tie patys Roma IV kriterijai. Sunkiam tuštinimuisi reikalingi papildomi tyrimai.

Objektyvūs (fiziologiniai) tyrimai patvirtinantys, kad egzistuoja tuštinimosi sutrikimas.

Bent vienas iš šių tyrimų rodo sutrikusį išsituštinimą:

1. Anorektinė manometrija
   • nepakankamas tiesiosios žarnos slėgio padidėjimas arba
   • neadekvatus analinio sfinkterio atsipalaidavimas bandant išsituštinti
     (vadinama anorektine disinergija).
2. Baliono išstūmimo testas (balloon expulsion test)
   • pacientas nesugeba išstumti baliono iš tiesiosios žarnos per daugiau nei1 min (normaliai turėtų pavykti per mažiau nei1 min).
3. Defekografija arba magnetinė rezonanso defekografija
   • parodo neišsituštinimą, paradoksalų raumenų susitraukimą, tiesiosios žarnos vidinį iškritimą ar rektocele, enterocele, tarpvietės nusileidimą.

Tam kad diagnozuotume sunkų tuštinimąsi, turi būti įrodyta, kad tranzito sulėtėjimas nėra pirminis, t. y. lėtėja ištuštinimas, o ne visos žarnos motorika.

Vidurių užkietėjimas gali būti susijęs ir su dirgliosios žarnos sindromu, kuriam būdinga pilvo skausmas, sumažėjantis pasituštinus ir susijęs su išmatų formos ir (ar) tuštinimosi dažnio pokyčiais. Kliniškai atskirti normalios slinkties vidurių užkietėjimą nuo dirgliosios žarnos sindromo yra sudėtinga. Pagal Romos IV klasifikaciją, dirgliosios žarnos sindromas esant vidurių užkietėjimui išskiriamas kaip atskira liga.

Tiriant pacientus, kuriuos vargina vidurių užkietėjimas, reikia neužmišti, kad galimi keli deriniai vienu metu. Galimi vidurių užkietėjimo variantai skirstomi taip:

• Lėtos žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimas su didele gaubtine žarna (megacolon). TLK-10-AM šifruojama K59.3 – storosios (gaubtinės) žarnos išsiplėtimas;
• Lėtos žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimas be didelės gaubtinės žarnos;
• Lėtos storosios žarnos turinio slinkties vidurių užkietėjimas kaip viso žarnyno turinio lėtos slinkties sindromo dalis;
• Sunkus tuštinimasis su dubens organų anatominiais patologiniais pakitimais (tarpvietės nusileidimu, rektocėle, sigmoidocėle, vidinis tiesiosios žarnos iškritimu ir t. t.);
• Funkcinis sunkus tuštinimasis be dubens organų anatominių patologinių pakitimų (paradoksalus puborectalis susitraukimas, m. levator ani spazmas, anizmas, tiesiosios žarnos skausmas);
• Mišrus vidurių užkietėjimas;
• Normalios žarnyno turinio slinkties vidurių užkietėjimas.

Klinikinis ištyrimas.

Ligos anamnezė.

Teisingas diagnozės nustatymas prasideda nuo anamnezės. Greta įprastinės apklausos pacientų sergančių vidurių užkietėjimu ar kitais dubens funkcijos sutrikimais būtina išsiaiškinti:

Ginekologinę anamnezę, įskaitant gimdymus, ypač komplikuotus.

Duomenys apie menopauzę ar mėnesines.

Rasinę ir etninę priklausomybę.

Kūno masės indeksą (ūgis, svoris).

Rūkymas.

Operacijos darytos praeityje

Medikamentų naudojimas.

Bendrą būklę (išskiriant neurologiją, diabetą, plaučių ligas, psichinę būklę).

Ankstesnis dubens organų funkcijos sutrikimų gydymas (nuo medikamentinio iki chirurginio).

Visų dubens organų funkcijos sutrikimus.

Lytinio gyvenimo įpatumus (skausmingi lytiniai santykiai ir jų priklausomybė nuo padėties, analinis seksas).

Fizinis ištyrimas

Apžiūra.

Diagnozei nustatyti svarbu ir pilvo apžiūra. Reikia įvertinti jo dydį. Pacientus, sergančius vidurių užkietėjimu, vargina pilvo pūtimas. Tačiau „pilvo pūtimo“ simptomas yra gana subjektyvus. Jį galimą apibūdinti tik kaip jausmą. Todėl objektyvizuojant reikėtų papildomai pasiaiškinti anamnezę. Ar dėl pilvo pūtimo tenka, tarkim, atsisegti kelnes ar sijoną, ar reikia vilkėti platesnius drabužius. Ar padidėjusią pilvo apimtį pastebi aplinkiniai. Jei šių aplinkybių nėra, „pilvo pūtimą“ kaip objektyviai padidėjusią pilvo apimtį reikėtų vertinti kritiškai. Besikreipiantys dėl galimo vidurių užkietėjimo dažnai yra padidėjusio jautrumo ar neurasteninės asmenybės, todėl šis objektyvizavimas yra būtinas. Neretai tokie pacientai tuštinasi vieną kartą per 2–3 savaites. Taip būna dėl to, kad storoji žarna ilgainiui prisitaiko prie didelių tūrių.

Apžiūros metu, ypač jei pacientas atvyko pas proktologą „pasiruošęs“ (pasidaręs klizmą ar išgėręs laisvinamųjų), padidėjusios pilvo apimties galime ir nepastebėti. Tuomet reikia perspėti, kad kito apsilankymo metu atvyktų be pasiruošimo.

Pilvo apčiuopa.

Jei pacientą vargina vidurių užkietėjimas, reikėtų atkreipti dėmesį, ar storoji žarna yra pilna išmatų, ieškoti koprostazės, koprolitų.

Tyrimas pirštu per išangę.

Sergantiems vidurių užkietėjimu tiriant tiesiąją žarnos pirštu reikia įvertinti išmatų konsistenciją, rauko tonusą, ar nėra tiesiosios žarnos auglių. Jei pirminio apsilankymo metu nepavyko pračiuopti išmatų, nes pacientas atvyko „pasiruošęs“ (pasidaręs klizmą ar išgėręs laisvinamųjų), tuomet reikia perspėti, kad kito apsilankymo metu atvyktų be pasiruošimo. Tyrimą reiktų pakartoti.

Perineologijos specializacijos proktologai turėtų įvertinti raukų, gaktinio tiesiosios žarnos raumens funkcinę būklę – tonusą ramybėje, sulaikant išmatas ir imituojant tuštinimąsi. Privalo diagnozuoti rektocelę, enterocelę, cistocelę. tiesiosios žarnos vidinį iškritimą, nenormalų dubens organų nusileidimą.