Hemorojaus gydymas

Kaip gydyti hemorojų?

Yra daug hemorojaus gydymo būdų. Skirtingi gydymo būdai derinami tarpusavyje. Keli gydymo būdai gali būti naudojami vienu metu ar sekti vienas po kito. Todėl hemorojinių mazgų gydymas yra kompleksinis.  Bendri hemorojaus gydymo principai:

• Gydomas simptominis hemorrojus.
• Gydymo būdas pasirenkamas atsižvelgiant į hemorojaus stadiją.
• Gydymas orientuotas į pacientė lūkestį.

Hemorojaus gydymo būdai

Hemorojus gydomas etapais – nuo paprastesnių priemonių iki chirurgijos, priklausomai nuo simptomų sunkumo ir hemorojaus laipsnio.

Konservatyvus hemorojaus (nechirurginis) gydymas

Hemorojaus konservatyvus gydymas dažniausiai yra kompleksinis.  Kiekviena iš siūlomų priemonių turi skirtingą poveikio mechanizmą ir geriausiai veikia kartu su kitomis. Tinka I–II stadijos hemorojui arba simptomams palengvinti:

• Gyvenimo būdo keitimas:
  • Dieta gausi augalinės ląstelienos (daržovės, vaisiai, sėlenos, džiovinti vaisiai), ne mažiau 2-3 l skysčių per dieną.
  • Higiena – nerekomenduojama po tuštinimosi naudoti popieriaus. Geriau apsiplauti „šaltu“ vandeniu ir nusisausinti.
  • Trumpas laikas WC, tuštinimasis be stanginimosi „tupint“.
  • Reguliarus fizinis aktyvumas, vengti ilgo sėdėjimo (ir ant klozeto).
  • Tuštinimas palengvinančios priemonės (jei dieta neužtikrina reguliaraus lengvo tuštinimosi): laisvinamieji vaistai, valomosios klizmos.
• Vaistai:
  • žvakutės ir tepalai su priešuždegiminėmis, sutraukiančiomis ar nuskausminančiomis medžiagomis,
  • venotonikai (tabletės, stiprinančios venų sieneles).
• Šiltos sėdimosios vonelės – pasėdėti 1-2 kartus per dieną po 10-15 min.

Konservatyvaus hemorojaus gydymo efektyvumas.

Rektalinės žvakutės ir tepalai. Statistiškai patikimais tyrimais efektyvumas neįrodytas. Nėra metaanalizių.

Venotonikai. Daugiausiai statistiškai patikimų studijų atlikta su flavonoidu daflonu. Apibendrinimai galimi tokie – efektyvus kol vartoji, statistiškai patikimai sutrumpina ūmaus hemorojaus periodo laiką, sumažėja skausmas, greičiau liaunasi kraujavimas. Sumažina antrinę hemoragiją po hemoroidektomijos.

Dieta gausi augalinio daug ląstelienos turinčio maisto, ne mažiau 2-3 l skysčių per dieną (jei yra vidurių užkietėjimas). Mažina bendruosius hemorojaus simptomus ir kraujavimą (Cochrane Database of Systematic Reviews 2006).

Tuštinimas palengvinančios priemonės. Tik polietilenglikolio (pvz., Forlax) ir prokinetiko tegaserodo vartojimas kaip laisvimamojo preparato yra pagrįstas aukščiausio (I) lygio įrodymais, todėl jiems taikoma aukščiausio (A) laipsnio rekomendacija. Naudojant polietilenglikolį efektyvumas nemažėja ilgai vartojant. Laktuliozės vartojimo pagrįstumą patvirtina mažiau patikimi II lygio įrodymai (B laipsnio rekomendacija). Palyginamosiose studijose su polietilenglikolio tirpalais, laktuliozė yra ne tokia veiksminga.

Minimaliai invazinės procedūros (dažniausiai taikomos esant II–III hemorojaus stadijai):

• Hemorojinių mazgų perspaudimas guminiais žiedais (Barron’o metodas) – auksinis standartas II laipsnio hemorojui (Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4). Pradininkai yra P.C. Blaisdell (1954) ir Barron (1962). Negaudamas kraujo mazgas nekrozuoja, jo vietoje atsiranda opelė, kuri ilgainiui pasidengia tiesiosios žarnos gleivine.
• Skleroterapija (į hemorojų suleidžiama medžiaga, sukelianti kraujagyslių randėjimą). Pradininkas – J. Morgan (1869). Anoskopijos metu į kaverninio kūno pogleivį suleidžiama specialios sklerozuojančios medžiagos. Metodas taikomas esant I laipsnio hemorojui. Mazgas surandėja ir galiausiai pranyksta. Procedūrą galima kartoti.
• Infraraudonųjų spindulių ar lazerio koaguliacija (hemorojinio mazgo „uždegimas“ šviesos energija). Naudojamas lokalus spinduliavimas infraraudonasiais spinduliais su specialia įranga. Stengiamasi koaguliuoti kaverninius kūnus maitinančias arterijas. Tokiu būdu nutraukiamas kraujo pritekėjimas.  Infraraudonieji spinduliai sukelia audinių nekrozę iki 3-4 mm gylio. Susidarant randams nutrūksta kraujo tekėjimas, vidinis mazgas įsitvirtina įprastinėje vietoje. Indikuotinas I-II laipsnio hemorojui. Metodo pradininkas A. Neiger (1979).
• Doplerio kontroliuojama hemorojinių arterijų perrišimas (HAL-RAR) – užsiuvamos arterijos, maitinančios hemorojų.

Chirurginis hemorojaus gydymas

Tinka pažengusiam (III–IV laipsnio) hemorojui ar esant neveiksmingam kitam gydymui:

• Atviroji (Milligan-Morgan hemoroidektomija) hemorojaus operacija. Jos metu pašalinus hemorojinius mazgus susidaręs gleivinės defektas nesusiuvamas.
• Uždaroji (Fergiuson hemoroidektomija) hemorojaus operacija. Pašalinus mazgus gleivinės defektas susiuvamas (susiuvama įvairiai –ištisine ar pavienėmis siūlėmis).
• Staplerinė hemoroidopeksija (Longo operacija) – specialiu aparatu pakeliami kaverniniai kūneliai šalinant žiedu tiesiosios žarnos gleivinę ir atkuriant anatominę įprastą padėtį.
• Lazerinė hemoroidektomija – hemoroidiniai mazgai naikinimas lazeriu.

Po hemorojaus operacijos taikomas įprastinis konservatyvus gydymas kol sugyja žaizdos. Būtinas ir adekvatus nuskausminimas. Pirmo pasirinkimo nuskausminantys yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Rekomenduojami geriami vaistai. Galima derinti kelis. Jei jų nepakanka rekomenduojami geriami narkotiniai vaistai.

Kada gali būti atliekamos Minimaliai invazinės procedūros gydant hemorojų.

Minimaliai invazinės procedūros taikomos tada, kai hemorojus jau sukelia ryškius simptomus, bet dar nėra tiek pažengęs, kad reikėtų klasikinės operacijos.

Indikacijos minimaliai invazinėms procedūroms:

• II–III laipsnio hemorojus (mazgai iškrenta, bet dar gali būti sugrąžinami į vidų).
• Kraujavimas tuštinantis, kuris kartojasi ir blogina gyvenimo kokybę.
• Nepakankamas konservatyvaus gydymo efektyvumas (tepalai, žvakutės, venotonikai, gyvenimo būdo korekcija).
• Pacientas nori išvengti didesnės chirurginės operacijos.
• Nėra sunkių gretutinių ligų, didinančių komplikacijų riziką.

Procedūros, kurios gali būti atliekamos:

• Guminių žiedų ligavimas (Barron ligacija) – labiausiai paplitęs metodas II–III stadijos hemorojui.
• Skleroterapija – dažniau taikoma mažesniems (I–II stadijos) hemorojams arba kraujavimo kontrolei.
• Infraraudonųjų spindulių ar lazerio koaguliacija – tinkama ankstyvesnėms stadijoms.
• Doplerio kontroliuojama hemoroidinė arterijų dearterializacija (HAL-RAR) – tinka ir III stadijai, nes „užsiuvamos“ hemorojų maitinančios arterijos.

Kada netinka minimaliai invazinės procedūros:

• IV laipsnio hemorojus (mazgai nuolat iškritę, nekontroliuojamas kraujavimas).
• Trombozuoti, labai skausmingi mazgai.
• Kai reikalingas radikalus problemos pašalinimas.

Ambulatorinės chirurginės intervencijos sergant hemorojum daromos ambulatoriškai (t.y. procedūros, atliekamos be hospitalizacijos, pacientą iš karto išleidžiant namo). Jos yra praktiškai neskausmingos nes manipuliacijos vyksta skausminių nervinių galūnių neturinčioje tiesiosios žarnos gleivinėje. Skausmas atsiranda vėliau dėl antrinio uždegimo. Jos yra vis dažniau taikomos dėl mažesnio invazyvumo ir greitesnio atsistatymo.

Privalumai

• Nereikia hospitalizacijos – pacientas grįžta namo tą pačią dieną.
• Greitesnis atsistatymas – daugeliu atvejų pacientai greitai grįžta prie įprastos veiklos.
• Mažesnis skausmas lyginant su klasikinėmis hemoroidektomijomis.
• Mažesnė komplikacijų rizika (kraujavimo, infekcijos, analinio kanalo stenozės).
• Mažesnė kaina ir resursų poreikis sveikatos sistemai bei pačiam pacientui.
• Galima taikyti kartotinai.

Trūkumai:

• Ne visada tinka pažengusioms stadijoms – IV laipsnio hemorojus ar komplikuoti atvejai dažniausiai reikalauja stacionarinės operacijos.
• Atkryčio rizika – ypač po minimaliai invazinių metodų, nes hemoroidinės pagalvėlės tik sumažinamos, bet ne visiškai pašalinamos.
• Procedūrų kartojimo poreikis – kai kuriems pacientams gali reikėti kelių seansų.
• Simptomų išlikimas – daliai pacientų gali likti diskomfortas, kraujavimas ar išorinis hemorojus.

Trumpai: ambulatorinės intervencijos yra labai patrauklios dėl komforto, saugumo ir greito grįžimo į kasdienybę, bet jų veiksmingumas priklauso nuo hemorojaus stadijos ir paciento individualios būklės.

Kada gali būti atliekama hemorojaus operacija?

Hemorojus operuojamas ne visada – chirurginis gydymas skiriamas tik tada, kai kitos priemonės nepadeda arba liga labai pažengusi.

Hemorojaus operacija gali būti atliekama, kai:

• Hemorojus yra III–IV laipsnio (dideli, nuolat iškrentantys, nebesugrįžta patys į vidų).
• Yra dažnas ar gausus kraujavimas, sukeliantis mažakraujystę.
• Konservatyvus gydymas (tepalai, žvakutės, vaistai) ir minimaliai invazinės procedūros (žiedų ligavimas, skleroterapija ir pan.) neefektyvios.
• Yra trombozuoti hemoroidiniai mazgai, sukeliantys stiprų skausmą ar komplikacijas.
• II-III° hemorojiniai mazgai su labai didelėm išorinėm odinėmis išaugomis,
• II-III° hemorojiniai mazgai kai mazgai labai dideli ir kiti gydymo būdai numatomai gali būti mažai efektyvus,
• komplikacijos po ambulatorinių chirurginių procedūrų;
• gretimos išangės ar tarpvietės ligos, kurios gydomos operaciniu būdu (pvz., išangės įplėša ir kt.).
• Hemorojus labai pablogina gyvenimo kokybę – nuolatinis diskomfortas, šlapiavimas išangėje dėl iškritusių mazgų, problemos dėl mazgų iškritimo..

Šiuolaikiniai hemorojaus chirurginio gydymo principai

1. Minimaliai invazinių neoperacinių chirurginių gydymo būdų taikymas,
2. Hemorojus turi būti gydomas ambulatoriškai arba vienos dienos stacionare.

Gydymo taktikos pasirinkimas

Gydant hemorojų, svarbu, kaip toli liga pažengusi. Gydymo taktiką proktologas parenka pagal ligos stadijas. Kuo mažesni hemorojiniai mazgai, tuo mažiau invazinės bei traumiškos ir aišku mažiau skausmingos operacijos taikomos, tuo geresnis hemorojaus gydymo rezultatas.

Rekomenduojamas gydymo taktikos pasirinkimas pagal hemorojaus stadiją:

Hemorojaus operacija Vilniuje

Hemorojus operuojamas daugelyje valstyvinių ir privačių Vilniaus ligoninių. Pacientus dažniausiai operuoja Abdominalinės chirurgijos gydytojai ir Bendrosios chirurgijos gydytojai besspecializuojantys proktologijoje ir koloproktologijoje. Proktologijos klinikoje hemorojų operuoja visi mūsų specialistai: doc. Paulius Žeromskas, dr. Gintarė Valeikaitė – Tauginienė, Kastytis Pauža, Asta  Pukinskienė, Gintaras Varanauskas, Andrej Kolosov.

Kokia hemorjaus operacijos kaina?

Privačiose gydymo įstaigose už hemorojaus opercijas reikia prisimokėti jei pacientas yra draustas PSDF ir mokėti visą kainą jei pacientas nedraustas PSDF. Apsidraudusiems papildomai priemoką ar visą kainą gali dengti draudimas. Hemoroidektomijos kaina pacientui (priemoka) gali  būti apie 800€. Lazeinės hemoroidektomijos kaina (priekoma) yra 950€. Hemorojinių mazgų perspaudimas guminiais žiedais kaina yra apie 200-500€.  Operacijos kainas Proktologijos klinikoje galite rasti čia.

Hemorojaus operacija Vilniuje

Hemorojus operuojamas daugelyje valstybinių ir privačių Vilniaus ligoninių. Pacientus dažniausiai operuoja Abdominalinės chirurgijos gydytojai ir Bendrosios chirurgijos gydytojai bespecializuojantys proktologijoje ir koloproktologijoje. Proktologijos klinikoje hemorojų operuoja visi mūsų specialistai: doc. Paulius Žeromskas, dr. Gintarė Valeikaitė – Tauginienė, Kastytis Pauža, Asta  Pukinskienė, Gintaras Varanauskas, Andrej Kolosov. Kviečiame registruotis telefonu +370 52101771 arba +370 603 30040. Registracija internetu: Mano daktaras | E-sveikata. Jeigu turite klausimų galite susisiekti ir el. paštu – info@zeromsku.lt.

Parengė doc. Paulius Žeromskas.

Literatūra:

1. Žeromskas P., Poškus E. „Chirurginės koloproktologijos konspektai“ Mokymo priemonė studentams ir rezidentams. Vilniaus universiteto leidykla. Vilnius. 2010.
2. Van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, Jongen J, Altomare DF, Qvist N, Higuero T, Muris JWM, Breukink SO. European Society of Coloproctology: Guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2020 Feb 17. doi: 10.1111/codi.14975.
3. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD004322. DOI: 10.1002/14651858.CD004322.pub3.